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居民医保业务问答

一、什么是城镇居民基本医疗保险制度?
    答:城镇居民基本医疗保险制度是社会医疗保险制度的组成部分,是由政府引导、支持,缴费以居民个人(家庭)为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照居民自愿参加,缴费标准的待遇水平相一直的原则,为城镇居民提供基本医疗需求的医疗保险制度。

二、建立城镇居民基本医疗保险制度有什么重要意义?

    答:建立城镇居民基本医疗保险制度,是党中央、国务院的重大决策,是关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会和谐稳定,完善社会主义保障体系的重要内容;是解决人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题的重要体现。城镇居民通过家庭缴费和政府补助,重点保障住院和门诊大病医疗风险,有助于解决大病医疗费用问题,为老百姓构筑社会安全网,有助于解决居民的后顾之忧,让老百姓真正体会到党和政府的温暖。

三、西安市城镇居民基本医疗保险的参保对象和范围是什么?

    答:本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员:
   (一)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)。
   (二)具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。

四、我市城镇居民基本医疗保险统筹层次及实施步骤是什么?

    答:我市居民医疗保险实行市级统筹、分布实施、整体推进。确定统筹范围为全市范围,新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区(含高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新区、灞生态区)先行启动;长安区、临潼区、阎良区于2008年6月底前启动;高陵县、周至县、户县、蓝田县于2009年启动。

五、城镇居民基本医疗保险基金构成是什么?

    答:(一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;
    (二)财政补助资金;
    (三)基本医疗保险基金的利息收入;
    (四)依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。

六、西安市城镇居民基本医疗保险参保登记办理地点及时间是什么?

    答:参保登记办理地点:城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续;属本市城镇集体户籍的学生,由所在学校负责集中登记,到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。    
    参保登记交费时间:符合参保条件的城镇居民应在《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》施行后6个月内办理参保登记和交费手续,今后按年度连续缴费(每年10月15日至11月30日为缴费期);新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民,可即时参保缴费。

七、西安市城镇居民参保登记需携带哪些材料?

    答:(一)西安市城镇居民参保登记需提供的材料:户口簿、身份证原件及其复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张(学龄前儿童提供母子或父子同底照片)以及户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明(以医保部门核发的参保证件为准)。另外,下列特殊人员,还应同时提供以下有效证件(原件及复印件);
    1、新生儿需提供出生证明等相关材料;
    2、低保人员须提供民政部门核发的《西安市城市居民最低生活保障金领取证》及所登记的上月领取低保金证明;
    3、重度残疾人员需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》;
    4、低收入家庭60周岁以上的老年人需提供民政部门核发的低收入家庭老年人证明。
    5、长期随父母在本市上学、生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明、父母工作单位提供的劳动关系证明和教育部门的相关证明。
   (二)本市城镇集体户籍学生(包括职业高中、中专、技校的学生)由所在学校负责集中登记,学校持集体户口本(常住人口)登记表、学籍证明等相关资料统一到所在区县医疗保险经办机构办理参保手续。

八、设置待遇享受起止时间是什么?

    答:在规定缴费期内办理了参保手续并足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;新出现的符合参保条件的城镇居民,参保缴费次月起可享受城镇居民基本医疗保险待遇。对于符合参保条件的城镇居民为按要求在六个月内办理参保登记和缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,个人还应全额补缴办法施行之日起至参保时的医疗保险费,补交医疗保险费部分财政均不予补助,待遇享受设置6个月等待期。

九、西安市城镇居民基本医疗保险中断缴费的怎么办?

    答:参保后又中断缴费在6个月内的,办理续接手续时,要全额补缴中断缴费期间的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%),补缴次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;中断缴费在6个月以上的,除按上述规定补交医疗保险费外,待遇享受设置6个月等待期并明确规定中断缴费期间和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

十、西安市城镇居民基本医疗保险的缴费和财政补助标准是多少?

    答:(一)少年儿童缴费标准为每人每年100元,个人缴纳30元,财政补助70元。其中,低保和重度残疾的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元。
   (二)居民缴费标准为每人每年250元,个人缴纳180元,财政补助70元。其中,低保和重度残疾以及低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴纳20元,财政补助230元。

十一、西安市城镇居民基本医疗保险的待遇及支付范围有哪些?

    答:西安市城镇居民基本医疗保险门诊不设个人账户,主要保障住院和门诊大病医疗。城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

十二、西安市城镇居民基本医疗保险的支付办法是什么?

    答:参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院(含家庭病床)医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

十三、西安市城镇居民基本医疗保险的起付标准是多少?

    答:西安市城镇居民基本医疗保险的起付保准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。

十四、西安市城镇居民基本医疗保险住院产生的医疗费用支付比例是多少?

    答:起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
    1、城镇非从业居民
    社区卫生服务机构,统筹基金支付70%,个人承担30%;
    一级医院,统筹基金支付60%,个人承担40%;
    二级医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;
    三级医院,统筹基金支付40%,个人承担60%;
    2、少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
   
十五、西安市城镇居民基本医疗保险的最高支付限额是多少?
    答:西安市城镇居民基本医疗保险年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)为:城镇非从业居民3.5万元,少年儿童4万元。

十六、西安市城镇居民基本医疗保险门诊大病包括哪些?支付比例是多少?

    答:(一)门诊大病包括:门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)。
   (二)门诊治疗特殊病种:统筹基金支付50%,个人承担50%;门诊治疗慢性病:一个年度内在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的,超过部分由统筹按照50%的标准支付,统筹基本最高支付限额为2000元。

十七、城镇居民基本医疗保险门诊大病审批程序如何办理?

    答:患门诊特殊病种的参保患者在门诊治疗时,由专科主治医师开具《西安市城镇居民门诊特殊病治疗审批单和医疗费用明细表》,经科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章同意后,报市医疗保险基金管理中心审批,审批时需提供以下材料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结),诊断证明;相关检查检验报告单:(包括血、尿常规、肝肾功、电解质),换孢素血浓度(器官移植术后服用抗排斥药品,病理检验报告单(癌症放化疗),《西安市城镇居民基本医疗保险专用病历》;《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病治疗审批单和费用明细表》等。
    患有慢性病的城镇居民由本人提出申请,提供以下材料:住院病例复印件,门诊病历原件,检查检验报告单的原件,CT报告单,冠状动脉造影报告单,抢救病历复印件,《西安市城镇居民基本医疗保险专用病历》,身份证复印件和本人近期2寸彩色照片一张。交到社区医保专管员处统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》,报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据门诊慢性病鉴定的标准,对上报的病历及相关资料进行审核和鉴定,参保患者病情符合门诊慢性病鉴定标准的,认定其享受门诊慢性病补助人员资格。

十八、参保居民超出最高支付限额以上和支付范围以外的费用如何解决?

    答:最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。

十九、西安市城镇居民基本医疗保险有哪些不予支付的费用?

    答:1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
       2、自杀、自残的(精神病除外);
       3、打架、斗殴、酗酒、吸烟及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
       4、交通事故、意外伤害、医疗事故等;
       5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;
       6、属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
       7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

二十、参保居民应在哪些医疗机构就医?

    答:城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理,参保居民需住院治疗符合相关规定的,可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。

二十一、参保居民就医时应如何办理住院手续?

    答:参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的,由患者或其家属持患者本人身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证及必要的检查诊断依据,到定点医疗机构医保办具体办理住院手续。

二十二、参保居民住院发生的医疗费用如何结算?

    答:城镇居民基本医疗保险住院实行挂账结算。参保居民住院时,先预交一定比例费用(含起付标准和需个人自付费用的押金),出院时由定点医疗机构核算,属个人负担部分,由个人预交押金支付,多退少补;属统筹基金支付部分,由市医疗保险基金管理中心与定点医疗机构结算。

二十三、对于连续缴费的参保居民有哪些优惠政策?

    答:参保居民连续缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可予适当提高。

二十四、参保居民临时赴外因疾病发生的费用如何报销?

    答:参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院费用,纳入基本医疗保险基金支付范围,赴外参保居民需在入院后七日内向所在社区劳动保障工作站备案。报销时须提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

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